Лицевая сторона: прямоугольная рамка с орнаментом и голубым фоном внутри. Внутри рамки наверху помещён Малый Герб Российской империи образца 1883 года. Под ним указан номинал: "5 копеекъ 5". Чуть ниже надпись в две строки: "ИМЪЮТЪ ХОЖДЕНIЕ НАРАВНЪ СЪ МЪДНОЙ МОНЕТОЙ.".
Оборотная сторона: такая же рамка синего цвета, как и на лицевой стороне. В центре изображён Малый Герб Российской империи образца 1883 года, по сторонам от него черным цветом указан номинал: "5 КОП.". Ниже надпись синей краской: "ПОДДЪЛКА БИЛЕТА ПРЕСЛЪДУЕТСЯ ЗАКОНОМЪ.".